анкета — онлайн
1. Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание?
[radio radio-1 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
2. Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
[radio radio-2 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
3. Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу?
[radio radio-3 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
4. Есть ли у Вас избыточный вес?
[radio radio-4 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
5. Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?
[radio radio-5 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
6. Часто ли Вы испытываете стрессы?
[radio radio-6 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
7. Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови?
[radio radio-7 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
8. Отмечаются ли у Вас потери сознания?
[radio radio-8 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
9. Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?
[radio radio-9 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
10. Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?
[radio radio-10 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
11. Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)?
[radio radio-11 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
12. Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?
[radio radio-12 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
13. Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
[radio radio-13 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
14. Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?
[radio radio-14 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
15. Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин?
[radio radio-15 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
16. Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы?
[radio radio-16 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
17. Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок?
[radio radio-17 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
18. Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте?
[radio radio-18 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
19. Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?
[radio radio-19 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
20. Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?
[radio radio-20 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
21. Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания?
[radio radio-21 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
22. Курите ли Вы?
[radio radio-22 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
23. Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?
[radio radio-23 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
24. Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?
[radio radio-24 use_label_element default:2 «Да» «Нет» «Затрудняюсь ответить»]
25. В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника
[text text-741]
Номер телефона для связи
[tel tel-911]
Адрес проживания
[text text-766]
Email-адрес
[email your-email]
[acceptance acceptance-198 ] Согласен на обработку персональных данных. [/acceptance]
[acceptance acceptance-199 ] Подтверждаю правильность предоставляемых ответов. [/acceptance]
[submit «Отправить»]
[hidden your-subject default:your-subject «АНКЕТА»]